公益財団法人庭野平和財団
理事長　庭野浩士　様

コード番号 Code Number (Official use only)：	（事務局記入欄）
申請年月日/ Submitted date：
申請団体・申請者について Applicant Information
団体名 Legal name of applicant (Organization / Individual)　(Japanese applicant only)：
団体名(英語) Legal name of applicant (Organization / Individual) (Foreign Applicant only) ：
代表者氏名 Name of representative person ：	姓 Family name 名 First Name
フリガナ (Japanese Applicant Only)：	セイメイ
役職 Position：
設立年月日 Date of establishment：
法人格の有無 Registration：
法人格の種別 Name/Category of registration：
法人格取得年 Date of registration：
法人登録番号 Registration Number or Code：
定款等 Copy of the articles of organization (incorporation)
事務所住所 Location of the applicant　(Physical address)：
事務所TEL Office TEL：
事務所FAX Office FAX：
事務所Email Office E-mail：
組織のWeb（URL） Web address (URL)：
専従職員数（有給） Number of Staff (Paid)：
パートタイム・アルバイト数 Number of part time：
ボランティア数 Number of volunteers if any：
年間予算額__（本年度） Organizational Budget (this year )：
年間予算額__（昨年度） Organizational Budget (last year )：
年間予算額（一昨年度） Organizational Budget (2 years ago)：
申請事業の連絡責任者氏名 Name of contact person：	姓 Family name 名 First Name
連絡責任者氏名のフリガナ(Japanese Only)：	セイメイ
連絡責任者役職名 Position：
連絡責任者TEL Contact person’s TEL：
連絡責任者FAX Contact person’s FAX：
連絡責任者Email Contact person’s Email：

設立の趣旨や目的　（端的に記入して下さい）
The aim and intent of establishment of your organization (in brief)

設立の背景　（端的に記入して下さい）
The background of establishment (in brief)

主な事業　（端的に記入して下さい）
Main projects of your organization (in brief)

過去3年間の主な事業＊主要な事業についてご記載下さい Done projects with in these three years (in brief)
年 Year	事業内容　＊簡潔に Name of your main Project/Activity in present and past.	予算額（約） Project budget (Approximately)	財源（％で数字のみご記載下さい） Financial resources (fill in % but not amount)
年 Year		予算額（約） Project budget (Approximately)	助成金 Grants	補助金 Subsidies	事業収入 Revenues	寄付金 Donations	会費 Member- -ship fees	融資 Loans	自己資金 Own funds
1年前1 1 Year ago 1
1年前2 1 Year ago 2
1年前3 1 Year ago 3
2年前1 2 Years ago 1
2年前2 2 Years ago 2
2年前3 2 Years ago 3
3年前1 3 Years ago 1
3年前2 3 Years ago 2
3年前3 3 Years ago 3

申請する事業について About applying project
事業名称（日本語） (Japanese applicant only) ：
事業名称（英語）　Title of the project：
申請する事業の予算総額 Total amount of the project ：
庭野平和財団へ助成を申請する額 The amount applying to NPF
対象国（活動が行われる国） Target country where the project will be implemented. ：	頭文字国名
対象地（または包括地） Target area (Province, City, Village) ：
対象者の概要 Who/What kind of people will be benefited. ：
対象者数（直接） Number of beneficiaries (Direct) ：
対象者数（間接） Number of beneficiaries (Indirect) ：
対象者__計 Total number of beneficiary ：
対象世帯数（直接） Number of house hold (Direct) ：
対象世帯数（間接） Number of house hold (Indirect) ：
世帯数__計 Total number of household ：

問題、及びその背景
Problem, and its background

申請事業の目的
Purpose of the project

具体的な目標（行動・活動を行う上での目標）
Goal of the project (Expected output in supported period)

期待される成果
Expected outcome in supported period

活動内容
Project (Please describe about your project includes contents/item etc.)

実施スケジュール（時系列でお書きください）
Step by step description in chronological order (Day/Month/Year and activities)

支出計画 Proposed expenditure
費目 Expenditures	細目 Details	事業の予算額(円) Amount of the project (USD)	庭野平和財団への申請額(円) Amount applied to NPF (USD) Note:Upper limit of grant is \1,000,000 and some of equivalent exchange rate amount in USD.
1. 人件費 Personnel	（協力者謝金） Collaborators
1. 人件費 Personnel	（補助者謝金） Assistants
2. 旅費 Travel	（国内） Domestic
2. 旅費 Travel	（国外） Overseas
3. 通信費 Transportation and Communication
4. 会議費 Conference materials
5. 資料費 Reference materials
6. 印刷費 Printing/Copies
7.什器備品費 Utensils and fixtures
8.消耗備品費 Supplies
9.研究委託費 Payments to outside sources
10.雑費 Miscellaneous
合計金額(円) / Total (USD)

支出計画(内訳等の記載) Break down of proposed expenditure
費目 Expenditures	庭野平和財団への申請額の内訳（単価、人数、個数、区間、具体的品名などを記して計算式を記載して下さい） Basis of calculation / Formula (By showing Unit price, # of person, # of articles, Route, Name of Product etc.）
1. 人件費（協力者謝金） Personnel （Collaborators）
1. 人件費（補助者謝金） Personnel （Assistants）
2. 旅費(国内） Travel （Domestic）
2. 旅費（国外） Travel （Overseas）
3. 通信費 Transportation and Communication
4. 会議費 Conference materials
5. 資料費 Reference material
6. 印刷費 Printing / copies
7. 什器備品費 Utensils and fixtures
8. 消耗備品費 Supplies
9. 研究委託費 Payment to outside sources
10. 雑費 Miscellaneous

今回申請の事業・活動を行う際に連携や協力が見込まれる他団体・機関（行政機関、国際機関、NGO・NPO、住民グループ、また、資金協力の場合は助成金､寄付金､協賛金などを記入） If there are financial supporters such as donor agencies/individuals for your project, please describe below.
No	組織(機関)名等 *個人の場合は「個人」と記載 Name of financial supporter (organization or individual)	連携・協力の内容資金協力、知見の提供 Type of assistance (grant, contribution, other)	資金協力の場合は金額(円) Supporting amount (USD)	確定/未確定 Pledged / Unpledged
1
2
3
4
5
		合計金額(円) Total in USD

役員名簿 Board member list
No	役職名 Official position in the organization	ご氏名 Full name of the member	ご所属 Professional affiliation, it’s title
1		姓 Family name 名 First name
2		姓 Family name 名 First name
3		姓 Family name 名 First name
4		姓 Family name 名 First name
5		姓 Family name 名 First name
6		姓 Family name 名 First name
7		姓 Family name 名 First name
8		姓 Family name 名 First name
9		姓 Family name 名 First name
10		姓 Family name 名 First name
11		姓 Family name 名 First name
12		姓 Family name 名 First name
13		姓 Family name 名 First name
14		姓 Family name 名 First name
15		姓 Family name 名 First name
16		姓 Family name 名 First name
17		姓 Family name 名 First name
18		姓 Family name 名 First name
19		姓 Family name 名 First name
20		姓 Family name 名 First name
21		姓 Family name 名 First name
22		姓 Family name 名 First name
23		姓 Family name 名 First name
24		姓 Family name 名 First name
25		姓 Family name 名 First name
26		姓 Family name 名 First name
27		姓 Family name 名 First name
28		姓 Family name 名 First name
29		姓 Family name 名 First name
30		姓 Family name 名 First name

公益財団法人庭野平和財団理事長 庭野 浩士 様

申請団体・申請者について Applicant Information

設立の趣旨や目的 （端的に記入して下さい） The aim and intent of establishment of your organization (in brief)

設立の背景 （端的に記入して下さい） The background of establishment (in brief)

主な事業 （端的に記入して下さい） Main projects of your organization (in brief)

過去3年間の主な事業 ＊主要な事業についてご記載下さい Done projects with in these three years (in brief)

申請する事業について About applying project

問題、及びその背景 Problem, and its background

申請事業の目的 Purpose of the project

具体的な目標（行動・活動を行う上での目標） Goal of the project (Expected output in supported period)

期待される成果 Expected outcome in supported period

活動内容 Project (Please describe about your project includes contents/item etc.)

実施スケジュール（時系列でお書きください） Step by step description in chronological order (Day/Month/Year and activities)

支出計画 Proposed expenditure

支出計画(内訳等の記載) Break down of proposed expenditure

役員名簿 Board member list

公益財団法人庭野平和財団
理事長　庭野浩士　様

設立の趣旨や目的　（端的に記入して下さい）
The aim and intent of establishment of your organization (in brief)

設立の背景　（端的に記入して下さい）
The background of establishment (in brief)

主な事業　（端的に記入して下さい）
Main projects of your organization (in brief)

過去3年間の主な事業＊主要な事業についてご記載下さい
Done projects with in these three years (in brief)

申請する事業について
About applying project

問題、及びその背景
Problem, and its background

申請事業の目的
Purpose of the project

具体的な目標（行動・活動を行う上での目標）
Goal of the project (Expected output in supported period)

期待される成果
Expected outcome in supported period

活動内容
Project (Please describe about your project includes contents/item etc.)

実施スケジュール（時系列でお書きください）
Step by step description in chronological order (Day/Month/Year and activities)

支出計画
Proposed expenditure

支出計画(内訳等の記載)
Break down of proposed expenditure